Qu'est-ce qu'une scintigraphie de ventilation/perfusion ?
L'imagerie pulmonaire fonctionnelle, également appelée scintigraphie de ventilation/perfusion (V/Q), est une procédure de médecine nucléaire qui utilise des substances radioactives pour évaluer le flux d'air et de sang dans les poumons. Elle est utilisée par les médecins pour détecter l'EP, c'est-à-dire la présence d'un caillot sanguin dans les poumons.
V/Q : Exposition réduite aux radiations
Par rapport au CTPA, la dose de rayonnement mammaire due au V/Q est environ 40 fois inférieure chez les femmes et 90 fois inférieure chez les femmes enceintes.2 C’est pourquoi l’American Thoracic Society recommande la V/Q plutôt que la CTPA chez les patientes enceintes ayant une radiographie thoracique normale.3 Le rayonnement du CTPA est particulièrement préoccupant pour les jeunes femmes car le tissu mammaire est particulièrement radiosensible en raison de son activité métabolique plus élevée,4 c'est pourquoi la Société de médecine nucléaire et d'imagerie moléculaire recommande d'éviter le CTPA chez les jeunes femmes présentant une faible probabilité pré-test d'EP ou un D-dimère négatif.5
Le CTPA délivre une dose de rayonnement beaucoup plus élevée au sein féminin que celle délivrée par V/Q2
* L'exposition estimée aux radiations CTPA des seins gravides varie de 1 000 à 2 000 mrad, contre 22 à 28 mrad pour la scintigraphie V/Q.2
La Society for Academic Emergency Medicine a plaidé en faveur de règles de décision clinique fondées sur des preuves pour optimiser l'utilisation de la TDM, affirmant que « des recherches sont nécessaires pour affiner les indications de la TDM et pour identifier les scénarios dans lesquels les alternatives à la TDM traditionnelle sont les plus appropriées… et lorsque la TDM peut être évitée sans nuire aux soins centrés sur le patient.6
L'algorithme ED avec V/Q réduit l'exposition aux radiations de 20 % 1,2*
* Validé dans l’un des services d’urgence les plus fréquentés des États-Unis.
† Les patients instables subissent une CTPA.
‡ Pour PE seul.
Il a été démontré qu’un algorithme intégrant des scanners V/Q pour évaluer les patients atteints d’EP au service des urgences permettait de réduire l’exposition globale des patients aux radiations de 20 %.1 Cette approche utilise la radiographie thoracique comme première étape pour trier tous les cas suspects d'embolie pulmonaire. Les patients dont la radiographie était normale ont subi un scanner V/Q, et ceux dont les résultats étaient anormaux, un scanner TDM. Dans la même étude, portant sur plus de 2 000 patients d'un même hôpital et utilisant cet algorithme, les taux de faux négatifs étaient respectivement de 0,5 % et 0,6 % pour le V/Q et le scanner TDM, démontrant ainsi l'absence de différence statistique entre les résultats des deux procédures.1,2 L'utilisation d'autres critères diagnostiques préliminaires/variables de triage, tels que des règles de prédiction validées pour la stratification des risques et le dépistage avec le dosage des D-dimères, peut également être utilisée efficacement pour diagnostiquer l'EP tout en minimisant le risque de charge de rayonnement inutile.7
V/Q : Le bon traitement pour le bon patient au bon moment
Bien qu'il ait été démontré que le CTPA était plus sensible que le V/Q, avec un taux de faux négatifs de 0,4 % contre 1 %, respectivement, au cours des 3 mois de suivi, son utilisation a entraîné par inadvertance un nombre significativement plus élevé de diagnostics de thromboembolie veineuse que le V/Q (19,2 % contre 14,2 % ; P = 0,01).8 Il existe des preuves que ces EP mineures et sous-segmentaires pourraient ne pas être cliniquement pertinentes pour le diagnostic ou le traitement. Trois études épidémiologiques ont montré que, malgré une détection deux fois plus élevée d'EP que la V/Q, la CTPA ne réduisait pas la mortalité des patients.9-11 En détectant des EP cliniquement insignifiantes, la TDMPA peut entraîner des examens et traitements inutiles, comme un traitement anticoagulant, augmentant ainsi le risque de complications et le coût total des soins. Les données disponibles indiquent en effet que les patients diagnostiqués avec une EP sous-segmentaire par TDMPA sont plus susceptibles de présenter des complications liées à l'anticoagulation que des effets indésirables liés à une thromboembolie récurrente.12,13
Reconnaissant le risque associé au surdiagnostic et au surtraitement, l'American College of Chest Physicians recommande une surveillance clinique de l'anticoagulation chez les patients présentant une EP sous-segmentaire (aucune atteinte des artères pulmonaires plus proximales) et aucune thrombose veineuse profonde proximale dans les jambes qui présentent un faible risque de thrombose veineuse récurrente.14
Il y a plusieurs décennies, l'interprétation des scintigraphies de ventilation-perfusion (V/Q) de l'embolie pulmonaire était réalisée à l'aide d'évaluations probabilistes : normale, très faible probabilité et faible probabilité. Bien que cette approche fût adaptée à la technologie de l'époque, elle était mal comprise par de nombreux cliniciens. Avec le développement d'équipements d'imagerie plus avancés et de nouvelles technologies, la médecine nucléaire évolue dans l'approche diagnostique de l'EP.
Les progrès récents permettent aux médecins d'obtenir la même clarté d'interprétation avec un scanner V/Q qu'avec un scanner CTPA. Certains hôpitaux ont mis en place un schéma d'interprétation simplifié pour le V/Q, similaire à celui utilisé avec le scanner CTPA : absence d'EP, présence d'EP et non diagnostique. L'adoption de ce système de rapport V/Q trinaire s'est avérée produire un taux de faux négatifs comparable à celui du schéma d'interprétation traditionnel basé sur les probabilités.15 Plus important encore, le système de rapport V/Q trinaire a également facilité la communication des résultats V/Q avec les médecins traitants, et les résidents en radiologie et en médecine nucléaire ont exprimé un plus grand confort dans l’interprétation des études V/Q.15 Avec une formation minimale, un radiologue expérimenté utilisant ce schéma d'interprétation peut lire une étude V/Q en quelques minutes seulement.
Le schéma trinaire simplifie l'interprétation et le reporting V/Q15
Résultats compatibles avec une EP : si ce résultat est discordant avec une évaluation clinique objective, une enquête plus approfondie est justifiée.
Aucune preuve d’EP : si ce résultat est discordant avec l’évaluation clinique objective, une enquête plus approfondie est justifiée.
Étude non diagnostique : une étude plus approfondie avec V/Q (CTPA) peut être utile.
Référence:
1. Stein EG, Haramati LB, Chamarthy M et al. Succès d'un algorithme simple et sûr pour réduire le recours à l'angiographie pulmonaire par tomodensitométrie aux urgences. Am J Roentgenol. 2010 ; 194 : 392–397.
2. Da Silva R, Shah M, Freeman LM. Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (V/Q) : un long chemin vers une place de choix dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire. Clin Transl Imaging. 2014 ; 2 : 369–378.
3. Leung AN, Bull TN, Jaeschke R, et al. Guide de pratique clinique officiel de l'American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology : Évaluation d'une suspicion d'embolie pulmonaire pendant la grossesse. Am J Respir Crit Care Med. 2011 ; 184(5) : 1200–1208.
4. Schembri GP, Miller AE, Smart R. Dosimétrie des rayonnements et problèmes de sécurité dans l'investigation de l'embolie pulmonaire. Semin Nucl Med. 2010;40(6):442-454.
5. Société de médecine nucléaire et d'imagerie moléculaire. Choisir avec soin. Disponible à l'adresse: http://www.snmmi.org/ClinicalPractice/content.aspx?ItemNumber=9914. Consulté le 24 juin 2016.
6. Moore CL, Broder J, Gunn ML, et al. Recherche comparative sur l'efficacité : alternatives à la tomodensitométrie « traditionnelle » en soins intensifs. Acad Emerg Med. 2015 ; 22(12) : 1465–1473.
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8. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, et al. Angiographie pulmonaire par tomodensitométrie versus scintigraphie pulmonaire de ventilation/perfusion chez les patients suspectés d'embolie pulmonaire. JAMA. 2007 ; 298 : 2743–2753.
9. Burge AJ, Freeman KD, Klapper PI et Haramati LB. Augmentation du nombre de diagnostics d'embolie pulmonaire sans baisse correspondante de la mortalité à l'ère de la tomodensitométrie. Clin Radiol. 2008 ; 63 : 381–386.
10. Sheh SH, Bellin E, Freeman KD, Haramati LB. Diagnostic d'embolie pulmonaire et mortalité par angiographie pulmonaire par tomodensitométrie versus scintigraphie de perfusion de ventilation : preuve d'un surdiagnostic par tomodensitométrie ? Am J Roentgenol. 2012 ; 198 : 1340–1345.
11. Wiener RS, Schwartz LM, Woloshin S. Tendances temporelles de l'embolie pulmonaire aux États-Unis : preuves de surdiagnostic. Arch Intern Med. 2011 ; 171 : 831–837.
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