Qu’est-ce qu’une scintigraphie ventilation-perfusion?

L’importance de minimiser l’exposition au rayonnement inutile

Une scintigraphie pulmonaire V/Q est un examen de médecine nucléaire utilisant une substance radioactive pour évaluer la circulation de l’air et du sang dans les poumons. Elle permet aux médecins de détecter une EP, c’est-à-dire un caillot sanguin dans les poumons.

Scintigraphie pulmonaire V/Q : réduction de l’exposition au rayonnement

Par rapport à la CTPA, la dose de rayonnement d’une scintigraphie pulmonaire V/Q au niveau du sein est environ 40 fois plus faible chez les femmes et 90 fois plus faible chez les femmes enceintes2. C’est la raison pour laquelle l’American Thoracic Society recommande la scintigraphie pulmonaire V/Q plutôt que la CTPA chez les patientes enceintes dont la radiographie pulmonaire est normale3.

Le rayonnement qu’émet la CTPA est surtout préoccupant chez les jeunes femmes, car le tissu mammaire est particulièrement radiosensible en raison de son activité métabolique supérieure4, ce qui explique pourquoi la Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging recommande d’éviter la CTPA chez les jeunes femmes qui présentent une faible probabilité d’EP ou des D-dimères négatifs avant l’examen5.

La CTPA expose les seins des femmes à une dose de rayonnement
nettement supérieure à celle qu’émet la scintigraphie pulmonaire V/Q2

Femmes jusqu'à 40 fois, femmes enceintes jusqu'à 90 fois

* On estime que l’exposition des seins des femmes enceintes au rayonnement de la CTPA est de 1 000 à 2 000 mrad, alors qu’elle varie de 22 à 28 mrad avec la scintigraphie pulmonaire V/Q.

La Society for Academic Emergency Medicine a recommandé des règles de décision clinique fondées sur des données probantes afin d’optimiser l’utilisation de la tomographie par ordinateur, affirmant : « Des recherches s’imposent pour préciser les indications relatives à la tomographie par ordinateur et identifier la scintigraphie pulmonaire V/Q : un mode de diagnostic primaire à faible rayonnement s’appliquant aux scénarios d’embolie pulmonaire (EP) où les solutions de rechange à la tomographie par ordinateur traditionnelle sont les plus appropriées […] et déterminer quand la tomographie par ordinateur peut être évitée sans nuire aux soins axés sur le patient »

L’algorithme des SU combiné à la scintigraphie pulmonaire V/Q réduit l’exposition au
rayonnement de 20 %1, 2*

Patients soupçonnés de présenter une EP†; Résultats normaux de la radiographie pulmonaire, Scintigraphie V/Q, Taux de faux négatifs‡ 0,5% n=3039; ou ; Résultats anormaux de la radiographie pulmonaire, CTPA Appel au médecin traitant si une CTPA est demandée après une radiographie normale, Taux de faux négatifs‡ 0,6% n=1799

* Fait confirmé dans l’un des services des urgences les plus achalandés des États-Unis.
† Les patients instables passent une CTPA.
‡ Seulement pour l’EP.

Un algorithme intégrant des scintigraphies pulmonaires V/Q pour évaluer les patients présentant une EP aux services des urgences a démontré qu’on peut réduire l’exposition des patients au rayonnement global de 20 %1. Cette démarche utilise la radiographie pulmonaire comme première étape du triage de tous les cas soupçonnés d’EP. Les patients dont les résultats de la radiographie étaient normaux passaient une scintigraphie pulmonaire V/Q et ceux dont les résultats étaient anormaux subissaient une CTPA. Cette même étude, à laquelle ont participé plus de 2 000 patients d’un hôpital qui utilisait cet algorithme, a révélé que les taux de faux négatifs étaient respectivement de 0,5 % et 0,6 % pour la scintigraphie pulmonaire V/Q et la CTPA, ce qui démontre qu’il n’existait aucune différence statistique entre les résultats des deux actes1, 2. D’autres critères de diagnostic préliminaire / variables de triage, comme des règles de prédiction validées pour la stratification du risque et le dépistage au moyen d’un test de D-dimères, peuvent également être utilisés efficacement pour diagnostiquer l’EP tout en minimisant le risque associé au fardeau de rayonnement inutile7.

Scintigraphie pulmonaire V/Q : le bon traitement pour le bon patient au bon moment

Bien qu’il ait été établi que la CTPA était plus sensible que la scintigraphie pulmonaire V/Q, avec des taux de faux négatifs respectifs de 0,4 % et 1 % au cours des trois mois de suivi, son utilisation a, par inadvertance, donné lieu à un nombre considérablement plus élevé de diagnostics de thromboembolies veineuses qu’avec la scintigraphie pulmonaire V/Q (19,2 % c. 14,2 %; P = 0,01)8. Des éléments probants démontrent que ces EP mineures de sous-segment pourraient ne pas être cliniquement pertinentes sur le plan diagnostique ou pour prescrire un traitement. Trois études épidémiologiques ont révélé que, malgré qu’elle ait permis de détecter deux fois plus d’EP que la scintigraphie pulmonaire V/Q, la CTPA ne réduisait pas le taux de mortalité des patients9, 11. En détectant des EP non importantes sur le plan clinique, la CTPA peut amener des patients à subir des examens et des traitements inutiles, comme un traitement anticoagulant, ce qui augmente le risque de complications et le coût total des soins. Les données disponibles indiquent en fait que les patients ayant reçu un diagnostic d’EP de sous-segment au moyen de la CTPA risquent davantage de souffrir de complications dues à l’anticoagulation que des conséquences néfastes d’une thromboembolie récurrente12, 13.

Reconnaissant le risque lié au surdiagnostic et au surtraitement, le Collège américain de médecine thoracique recommande la surveillance clinique de l’anticoagulation chez les patients qui présentent une EP de sous-segment (sans que soient touchées les artères pulmonaires plus proximales) sans thrombose veineuse profonde proximale dans les jambes et qui sont exposés à de faibles risques de thromboembolie veineuse récurrente14.

Scintigraphie pulmonaire V/Q : clarté du diagnostic

Des percées récentes permettent aux médecins d’obtenir avec une scintigraphie pulmonaire V/Q le même degré de clarté interprétative qu’avec une CTPA. Certains hôpitaux ont mis en œuvre un procédé simplifié d’interprétation pour la scintigraphie pulmonaire V/Q calqué sur celui de la CTPA : EP absente, EP présente et non diagnostiquée. On a démontré que l’adoption de ce modèle trinaire de production de rapports sur la scintigraphie pulmonaire V/Q produisait un taux de faux négatifs comparable à celui du procédé d’interprétation traditionnel fondé sur la probabilité15. Fait plus important encore, ce modèle facilitait également la communication des résultats de la scintigraphie pulmonaire V/Q aux médecins traitants. De plus, les médecins résidents en radiologie et en médecine nucléaire ont indiqué que l’interprétation des examens de scintigraphie pulmonaire V/Q était beaucoup plus satisfaisante15. Après avoir suivi une formation minimale, un radiologue d’expérience qui utilise ce  modèle d’interprétation peut lire un examen de scintigraphie pulmonaire V/Q en quelques minutes seulement.

Le modèle trinaire simplifie l’interprétation de la scintigraphie pulmonaire V/Q et la
production de rapports15

Mode trinaire: EP absente, non diagnostique, EP présente

Références :

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  2. Da Silva R, Shah M, Freeman LM. Ventilation-perfusion (V/Q) lung scintigraphy: a long journey to a renewed position of prominence in diagnosing pulmonary embolism. Clin Transl Imaging. 2014;2:369–378.
  3. Leung AN, Bull TN, Jaeschke R, et al. An Official American Thoracic Society/Society of Thoracic Radiology Clinical Practice Guideline: Evaluation of Suspected Pulmonary Embolism In Pregnancy. Am J Respir Crit Care Med. 2011;184(5): 1200–1208.
  4. Schembri GP, Miller AE, Smart R. Radiation dosimetry and safety issues in the investigation of pulmonary embolism. Semin Nucl Med. 2010;40(6):442-454.
  5. Society for Nuclear Medicine and Molecular Imaging. Choosing Wisely. Available at: http://www.snmmi.org/ClinicalPractice/content.aspx?ItemNumber=9914. Accessed on June 24, 2016.
  6. Moore CL, Broder J, Gunn ML, et al. Comparative Effectiveness Research: Alternatives to “Traditional” Computed Tomography Use in the Acute Care Setting. Acad Emerg Med. 2015;22(12):1465–1473.
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  10. Sheh SH, Bellin E, Freeman KD, Haramati LB. Pulmonary embolism diagnosis and mortality with CT pulmonary angiography versus ventilation perfusion scintigraphy: evidence of over diagnosis with CT? Am J Roentgenol. 2012;198:1340–1345.
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